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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns(*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren(*)

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Bestellt am (*) _____________________, erhalten am(*): __________________________

Name des/der Verbraucher(s): _________________________________________________

Anschrift des/der Verbraucher (s): _____________________________________________

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Unterschrift des/der Verbraucher(s) ____________________________

Datum: ____________________________

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